Nimet: …………………………….. Sukunimi: ……………………………….

Syntymäaika: ………………….. O.s………………………………………..

Osoite: ……………………………………………………………………………………..

Posti no: ………………………. Postipaikka: ……………………………..

Puh/gsm No. ……………………………/…………………………………….

Sähköposti ……………………………………………………………………..

Kouluvuodet: …………………… Koululuokat: …………………………..

Oppilas Opettaja Henkilökunta .

Koulutus/ arvo: ………………………………………………………………..

Ammatti: ………………………………………………………………………..

………/……..20………. Allekirjoitus………………………………………..

Käpyset ry, Käppärän koulu, Käppärätie 3, 28120 PORI